O impacto da fraude em reembolsos de consultas e outros na cadeia de produção das empresas

Vamos lembrar aqui o caso que chamou a atenção: Os 80 funcionários do Banco Itaú que foram demitidos por uso indevido do plano de saúde. Segundo o banco, os trabalhadores fizeram pedidos de reembolso de consultas e outros procedimentos de forma fraudulenta.

E qual o impacto para a empresa?

As empresas que oferecem planos de saúde empresarial desempenham um papel crucial no ecossistema de saúde suplementar. No entanto, o impacto da fraude em reembolsos de consultas não é apenas sobre as operadoras de planos de saúde, mas também se estende a todos os envolvidos, incluindo funcionários e empregadores.

Os Principais Impactos:

Aumento dos Custos: Um primeiro problema é o aumento do valor a ser pago pelos planos de saúde. Isso ocorre devido a uma série de fatores, incluindo a crescente incidência de fraudes nos pedidos de reembolso.

Perda de Poder de Negociação: As empresas podem perder o poder de negociação junto às operadoras de planos de saúde. À medida que os custos sobem, elas têm menos influência para negociar melhores termos e preços.

Redução da Qualidade do Atendimento: O aumento dos custos pode levar a uma redução na qualidade do atendimento oferecido aos colaboradores da organização, pois as empresas podem ser forçadas a cortar benefícios para equilibrar os custos.

Dificuldades na Atração e Retenção de Talentos: A capacidade de oferecer um plano de saúde de qualidade é muitas vezes um diferencial competitivo na hora de atrair e reter talentos. Quando os benefícios de saúde são prejudicados devido a custos crescentes, as empresas podem enfrentar desafios na atração de funcionários de alto calibre.

A Razão por Trás dos Problemas:

Uma das principais razões para esses problemas é a fraude. Estatísticas mostram que aproximadamente 20% dos pedidos de reembolso apresentam características de fraude. Esse número salta para cerca de 60% quando uma análise detalhada, muitas vezes com o auxílio de recursos de Inteligência Artificial, é realizada.

Em 2022, os planos de saúde tiveram prejuízos sofridos, em parte devido às despesas relacionadas ao reembolso assistido e fraudes.

A perda financeira afeta diretamente a situação das operadoras de planos de saúde, levando ao aumento das mensalidades dos planos. Isso se traduz em custos mais altos para as empresas que desejam oferecer esse benefício.

Além disso, a crescente vigilância e rigor das operadoras de planos de saúde na detecção e combate à fraude podem criar dificuldades adicionais para os colaboradores que têm direito a reembolsos.

Como as Empresas Podem Abordar Esses Desafios:

Uma maneira eficaz de enfrentar esses problemas é por meio da informação e do estabelecimento de uma cultura organizacional sólida. O RH e as lideranças da empresa podem desempenhar um papel fundamental ao:

Esclarecer Regras e Direitos: Explicar as regras de uso do plano de saúde e os direitos do consumidor, bem como as condições para o processo legal de reembolso.

Conscientizar sobre Fraude: Abordar o que é o reembolso assistido e por que é ilegal, além de destacar as consequências negativas, especialmente para os próprios colaboradores.

Promover a Cultura Organizacional: Disseminar a cultura organizacional, enfatizando os valores e condutas esperadas dos funcionários, incluindo a importância da ética e da conformidade.

Segurança das Informações: Reforçar que informações sensíveis, como login e senha do plano de saúde, não devem ser compartilhadas com terceiros.

Para concluir, o reembolso assistido é uma prática ilegal que prejudica não apenas as operadoras de planos de saúde, mas também as empresas e seus colaboradores. A educação e a promoção de uma cultura organizacional ética são essenciais para combater essa prática e garantir um sistema de saúde suplementar eficaz e justo.